PACJENT:	Inicjały	Data urodzenia/wiek:	Płeć	Masa ciała
			Kobieta Mężczyzna

OPIS OBJAWÓW NIEPOŻĄDANYCH:	Data wystąpienia objawów: ...	Klasyfikacja Ciężkie działanie niepożądane Zgon Zagrożenie życia Trwałe lub znaczące inwalidztwo lub upośledzenie sprawności Hospitalizacja lub jej przedłużenie Inne, które lekarz według swojego stanu wiedzy uzna za ciężkie Numer statystyczny przyczyny zgonu:
Ciąża: Tak, Nie Jeśli tak- tydzień ciąży:	Leczenie ambulatoryjne Leczenie szpitalne

Wynik:
Powrót do zdrowia bez trwałych następstw
Powrót do zdrowia z trwałymi następstwami
Jest w trakcie leczenia objawów
Niewiadomy

STOSOWANE LEKI
Nazwa leku	Lek podejrzany o spowodowanie objawów	Dawka dobowa	Droga podania	Data rozpoczęcia podawania	Data zakończenia podawania	Przyczyna użycia lub numer statystyczny choroby
				...	...
				...	...
				...	...
				...	...

INFORMACJE DODATKOWE: np. wcześniejsze reakcje na lek, czynniki ryzyka, wyniki badań dodatkowych

DANE OSOBY ZGŁASZAJĄCEJ:
Imię i nazwisko:	Specjalizacja:
Adres:
Telefon: Fax:	Data: ...