Zakłady Farmaceutyczne Polfa-Łódź SA proszą osoby wykonujące zawody medyczne (lekarzy, lekarzy stomatologów, farmaceutów, pielęgniarki, położne) o przesyłanie wszelkich informacji dotyczących podejrzenia wystąpienia działania niepożądanego po zastosowaniu jakiegokolwiek z naszych produktów leczniczych.

Będziemy bardzo wdzięczni za te informacje, co pozwoli nam zachować wysoki profil bezpieczeństwa naszych leków, a pacjentom wysoką jakość leczenia.

W przypadku stwierdzenia podejrzenia wystąpienia działania niepożądanego uprzejmie prosimy o wypełnienie formularza 1. Można również skorzystać z jednego z pozostałych załączonych formularzy 2 lub 3, których wzór określa Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 17 lutego 2003 r. w sprawie monitorowania bezpieczeństwa produktów leczniczych

Uzupełnienie pól oznaczonych na czerwono jest niezbędne, by zgodnie z przepisami prawa, zgłoszenie było uznane za ważne. Jednakże bardzo prosimy o wypełnienie, w miarę możliwości, jak największej ilości pól.

Informacje podane w formularzu są poufne i mogą być wykorzystane jedynie zgodnie z w/w rozporządzeniem.

Formularze do wypełnienia online: